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受診希望理由 どのような要望で受診を希望しますか?


むくみ部位 現在どの部位のむくみでお困りですか?

手術歴 リンパ節郭清を伴う手術を受けましたか?


治療法 以下の治療を受けましたか(現在治療中)?

紹介状 病院の紹介状をお持ちですか?
慢性疾患 慢性のご病気で現在治療を受けていますか?

既往症 既往症(過去の病歴)の中で入院・手術または3ヶ月以上通院を要した病気を教えてください。

服用薬 現在服用中の薬はありますか?

連絡希望時間 メール内容を確認次第、折り返し専属看護師から連絡させていただきます。
連絡可能な時間帯はありますか?(例:12時〜14時)

第一希望
第二希望
受診希望曜日 クリニック受診の希望曜日はありますか?

第一希望
第二希望
浮腫ケア希望曜日 リンパ浮腫ケアの希望曜日はありますか?




(例:火曜日午前中希望)
その他 その他質問等ありましたら、ご自由に記入してください。

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